Adolescent sexual and reproductive health and universal health coverage: a comparative policy and legal analysis of Ethiopia, Malawi and Zambia

Abstract

Universal Health Coverage (UHC) forces governments to consider not only how services will be provided – but which services – and to whom, when, where, how and at what cost. This paper considers the implications for achieving UHC through the lens of abortion-related care for adolescents. Our comparative study design includes three countries purposively selected to represent varying levels of restriction on access to abortion: Ethiopia (abortion is legal and services implemented); Zambia (legal, complex services with numerous barriers to implementations and provision of information); Malawi (legally highly restricted). Our policy and legal analyses are supplemented by comparative vignettes based on interviews ( n = 330) in 2018/2019 with adolescents aged 10–19 who have sought abortion-related care in each country. We focus on an under-considered but critical legal framing for adolescents – the age of consent. We compare legal and political commitments to advancing adolescent sexual and reproductive health and rights, including abortion-related care. Ethiopia appears to approach UHC for safe abortion care, and the legal provision for under 18-year-olds appears to be critical. In Malawi, the most restrictive legal environment for abortion, little progress appears to have been made towards UHC for adolescents. In Zambia, despite longstanding legal provision for safe abortion on a wide range of grounds, the limited services combined with low levels of knowledge of the law mean that the combined rights and technical agendas of UHC have not yet been realised. Our comparative analyses showing how policies and laws are framed have critical implications for equity and justice.

Résumé

La couverture santé universelle (CSU) oblige les gouvernements à se demander non seulement comment les services seront assurés, mais aussi quels services seront proposés, à qui, quand, où et à quel coût. Cet article s’intéresse aux conséquences de la réalisation de la CSU dans la perspective des soins relatifs à l’avortement pour les adolescentes. Notre étude comparative inclut trois pays sélectionnés précisément pour représenter divers niveaux de restriction de l’accès à l’avortement: l’Éthiopie (l’avortement y est légal et les services sont mis en œuvre); la Zambie (avortement légal, services complexes avec de nombreux obstacles à la pratique de l’avortement et la fourniture d’informations); le Malawi (accès extrêmement restreint du point de vue juridique). Nos analyses politiques et juridiques sont complétées par des anecdotes comparatives obtenues au cours d’entretiens ( n = 330) réalisés en 2018/2019 avec des adolescentes âgées de 10 à 19 ans qui avaient demandé des soins liés à l’avortement dans chaque pays. Nous nous concentrons sur un cadre juridique insuffisamment pris en compte mais pourtant essentiel pour les adolescentes: l’âge du consentement. Nous comparons les engagements juridiques et politiques en faveur des progrès de la santé et des droits sexuels et reproductifs des adolescentes, notamment les soins liés à l’avortement. L’Éthiopie paraît s’approcher de la CSU pour les soins sûrs liés à l’avortement, et les dispositions juridiques pour les filles de moins de 18 ans semblent essentielles. Au Malawi, l’environnement juridique le plus restrictif pour l’avortement, peu de progrès semblent avoir été accomplis vers la CSU pour les adolescentes. En Zambie, malgré des dispositions juridiques autorisant de longue date l’avortement sans risque pour plusieurs motifs, les services limités, s’ajoutant à de faibles niveaux de connaissance de la loi, font que les droits et les programmes techniques de la CSU n’ont pas encore été mis en œuvre. Nos analyses comparatives montrent que la manière dont les politiques et les lois sont encadrées a des conséquences capitales sur l’équité et la justice.

Resumen

La cobertura universal de salud (CUS) obliga a los gobiernos a considerar no solo cómo proporcionar los servicios, sino qué servicios y a quién, cuándo, dónde, cómo y a qué precio. Este artículo considera las implicaciones para lograr CUS desde la perspectiva de los servicios relacionados con el aborto para adolescentes. Nuestro diseño de estudio comparativo abarca tres países seleccionados intencionalmente para representar diversos niveles de restricción al acceso a los servicios de aborto: Etiopía (donde el aborto es legal y los servicios son implementados); Zambia (donde hay servicios legales complejos con numerosas barreras a su implementación y al suministro de información); Malaui (donde el aborto es muy restringido por la legislación). Nuestra política y análisis jurídicos son suplementados por viñetas comparativas basadas en entrevistas ( n = 330) realizadas en 2018/19 con adolescentes de 10 a 19 años que buscaron servicios de aborto en cada país. Nos enfocamos en un marco jurídico poco considerado pero esencial para las adolescentes: la edad para dar consentimiento. Comparamos los compromisos jurídicos y políticos con promover la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las adolescentes, que incluyen los servicios relacionados con el aborto. Etiopía parece acercarse a la CUS para los servicios de aborto seguro, y la prestación de servicios legales para adolescentes menores de 18 años parece ser fundamental. En Malaui, el entorno jurídico más restrictivo con relación al aborto, se ha logrado poco progreso hacia la CUS para adolescentes. En Zambia, a pesar de que desde hace muchos años se proporcionan servicios de aborto seguro y legal por una gran variedad de causales, los servicios limitados combinados con bajos niveles de conocimiento de la ley significan que aún no se han realizado los derechos combinados y las agendas técnicas de CUS. Nuestros análisis comparativos que muestran cómo se formulan las políticas y leyes tienen importantes implicaciones para la equidad y justicia.