COVID-19-Pandemie: Wie können sich onkologische Kliniken wappnen?*

Abstract

Die anhaltende COVID-19-Pandemie wird sich voraussichtlich zu einem beispiellosen Stresstest für Gesundheitssysteme weltweit entwickeln. Vor dem Hintergrund des sich entwickelnden Ausbruchsgeschehens in der Schweiz schildern wir exemplarisch in diesem Bericht, welche Herausforderungen und Maßnahmen wir in unserer radioonkologischen Klinik identifiziert haben, um Risiken zu mindern, den weiteren Betrieb während des Ausbruchs mit gleich hoher Effektivität sicherzustellen und eine Belastung anderer Ressourcen im Gesundheitssystem zu vermeiden. * Der vorliegende Beitrag ist eine aktualisierte, ergänzte, korrigierte und ins Deutsche übertragene Fassung eines zur Publikation in Advances in Radiation Oncology angenommenen Manuskriptes: https://tinyurl.com/ASTRO-Preprint-2020 Ende Dezember 2019 wurde in China ein neuartiges Coronavirus (SARS-CoV-2, vormals als 2019-nCoV bezeichnet) als Ursache für atypische Pneumonien mit potenziell letalem Verlauf identifiziert, die als Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) bezeichnet werden [1]. Nach der raschen weltweiten Verbreitung wurde der Virusausbruch am 11. März 2020 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Pandemie eingestuft, die betroffene Gesundheitssysteme belastet und möglicherweise zu deren Zusammenbruch bei unkontrollierter und rasanter Verbreitung führen kann. Bedeutung der Pandemie für Krebspatienten und die Radioonkologie Auf den ersten Blick scheint die Radioonkologie keine Disziplin zu sein, die von einem Virusausbruch stark betroffen wäre. Vielmehr besteht die Gefahr, dass die internistischen Disziplinen, vor allem die Intensivmedizin und die Notfallaufnahmen, von einer großen Anzahl von Patienten überfordert werden. Bei genauerer Betrachtung der Arbeitsabläufe in der Radioonkologie sind jedoch potenzielle Schwachstellen erkennbar, die einen kritischen Einfluss auf die Funktionsfähigkeit einer Abteilung in einer Krisensituation haben können, wie dies bereits beim Ausbruch des schweren akuten respiratorischen Syndroms (SARS) im Jahr 2003 zu beobachten war [2]. Es ist zu berücksichtigen, dass Patientinnen und Patienten sowie Behandelnde vor, während und nach einer radioonkologischen Therapie gleich mit mehreren Dilemmata konfrontiert sind: Zum einen ist es dringend erforderlich, dass eine der klinischen Situation angemessene Strahlendosis in sinnvoller Zeit appliziert wird - gemeint ist also eine ausreichend hohe biologisch wirksame Dosis bei kurativen wie palliativen Konzepten mit dauerhafter Tumor- oder Symptomkontrolle ohne nennenswerte Zunahme der langanhaltenden Toxizität; zum anderen soll eine Kontaminationsgefahr - und damit Kontakte - so gering wie möglich gehalten werden. Darüber hinaus müssen noch sorgfältiger als sonst denkbare therapeutische Alternativen überdacht werden, die jedoch zu keiner erhöhten Belastung des in die Pandemie direkt eingebundenen Personals führen: aufwendige Operationen mit Nachbeatmungen und längerer Belegung von Intensivplätzen kommen daher als Alternative einer mehrwöchigen Strahlentherapie (RT) mit vergleichbaren onkologischen Ergebnissen schwerlich in Frage. Beispiel Universitätsspital Basel Mitte Februar 2020 entstanden in Norditalien nahe der Südgrenze der Schweiz die ersten Cluster von SARS-CoV-2. Nach der raschen Ausbreitung in der italienischen Region Lombardei traten in der Schweiz die ersten Fälle von SARS-CoV-2 auf, darunter eine junge Frau, die in einer Kindertagesstätte im Basel-städtischen Kanton arbeitete und am 27. Februar in Basel nach einer Mailand-Reise positiv getestet wurde. Die Zahl der SARS-CoV-2-Infektionen in der Schweiz ist seitdem rapide auf über 14.000 laborbestätigte Fälle bis 29. März gestiegen, wobei Basel eine der am stärksten betroffenen Regionen der Schweiz ist (351/100.000 Einwohner). Die Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie am Universitätsspital Basel bedient den Großraum Basel, die drittgrößte Stadt der Schweiz und Zentrum einer trinationalen Agglomeration an der Grenze zwischen Frankreich und Deutschland. Mit über 800 neuen Patienten pro Jahr ist die Klinik der größte Anbieter von RT in der Region. Durch eine Netzwerkpartnerschaft mit einem durch das Universitätsspital in 2014 gegründeten MVZ im südbadischen Raum werden insgesamt 1.350 Patientinnen und Patienten im Dreiländereck auch grenzüberschreitend behandelt. Um negative Auswirkungen auf den Klinikbetrieb durch die Ausbreitung von SARS-CoV-2 zu bewältigen, wurden Mitte Februar 2020 Notfallpläne erstellt. Hier beschreiben wir Mitte März 2020 - während der voraussichtlich noch beginnenden Phase des SARS-CoV-2-Ausbruchs - Maßnahmen, die als Reaktion auf krankenhausweite, regionale und nationale Entwicklungen geplant oder umgesetzt wurden (Abb. 1). Die wichtigsten Herausforderungsbereiche für den Fall eines größeren Ausbruchs von SARS-CoV-2 wurden identifiziert. Darüber hinaus wurden Annahmen getroffen, wie die Krankenhausverwaltung, die kantonalen Behörden und der Bundesrat auf einen Ausbruch reagieren würden, um unsere Abteilung auf die möglichen Auswirkungen dieser externen Faktoren auf die Patientenversorgung vorzubereiten. Diese Planungen gingen bereits zu Beginn der Pandemie von einer für die Region relevanten Pandemiedauer bis Ende Juni 2020 aus. Eine Anpassung erfolgte nach Bedarf unter Berücksichtigung der Geschwindigkeit der Ausbreitung und den Rückmeldungen zum Platzbedarf auf den Intensivstationen und den Beatmungsplätzen. Herausforderung 1: "Die Segel festmachen" Es wurde Wert daraufgelegt, die Abteilung auf die bevorstehenden Herausforderungen frühzeitig vorzubereiten. A. Die Versorgung mit medizinischen Instrumenten, Medikamenten und Vorräten an Verbrauchsmaterialien wie Untersuchungshandschuhen, Operationsmasken und Desinfektionsmitteln wurde überprüft und bei Bedarf wieder aufgefüllt. B. Alle geplanten Urlaubstage sowie Abwesenheiten für Weiter- und Fortbildungen, Arbeitsgruppensitzungen und Vorlesungen von Studenten wurden überprüft, um potenzielle Engpässe zu ermitteln. Abgesehen von Ferientagen wurden Abwesenheiten mit einem Ampelsystem kategorisiert. Jede Abwesenheit, die leicht vermieden oder verschoben werden konnte, wurde als grün eingestuft, alle obligatorischen Abwesenheiten wurden als rot eingestuft, der Rest als gelb. Mit steigender Infektionsrate wurden viele Sitzungen außerhalb der Klinik abgesagt. Videokonferenzen, vor allem mit externen Kontakten, wurden eingeführt. Die geplanten Ferien wurden beibehalten, während Kongressteilnahmen bereits vor Rückmeldungen der Kongressveranstalter ausgesetzt wurden. Neue Anmeldungen zu Kongressen für 2020 wurden eingefroren. C. Die geplante Wartung der Linearbeschleuniger (LINAC) und noch nicht abgeschlossene Aufrüstungen wurden überprüft. Nach Mitte April 2020 geplante elektive Wartungsarbeiten wurden verschoben, während alle notwendigen Wartungsarbeiten umgehend durchgeführt wurden. Es sollten zum erwarteten Höhepunkt der Pandemie in der Region sämtliche Geräte und Techniken verfügbar sein. Geplante Softwareupgrades wurden daher verschoben, um das Risiko potenzieller Inkompatibilitäten und Softwarefehler in der kritischen Phase zu begrenzen. D. Der LINAC-Hersteller wurde nach der Möglichkeit gefragt, wichtige Ersatzteile lokal zu lagern, von denen ein umgehender und häufiger Bedarf bekannt ist. Der Abstand der regelmäßigen Wechsel der Strahlenquellen wurde verlängert und gleichzeitig mit der Lieferfirma abgestimmt, um im Falle eines Lieferengpasses vorbereitet zu sein. Herausforderung 2: "Prioritäten setzen" In Erwartung eines möglichen Personalmangels und einer zusätzlichen Arbeitsbelastung sowie um die Expositionszeiten von Krebspatientinnen und -patienten zu verringern, wurden die Behandlungspläne überprüft, um Prioritäten während des SARS-CoV-2-Ausbruchs zu setzen. A. Die postoperative RT bei Mammakarzinomen und die externe RT bei lokalisierten Prostatakarzinomen im primären oder postoperativen Setting machen etwa 50 % aller in der Klinik behandelten Fälle aus. Bei vielen dieser Patientinnen und Patienten, die bei positiver Hormonrezeptor(HR)-Lage unter einer wirksamen antihormonellen Therapie stehen, kann die RT ohne negative onkologische Auswirkungen um mehrere Wochen oder sogar Monate verschoben werden. Daher wurden die Zeitfenster für den Therapiebeginn bei Patientinnen und Patienten sehr kritisch überprüft, bei denen eine Behandlung starten bzw. die sich zum ersten Mal in unserer Poliklinik vorstellen sollten. Für diese Patientinnen und Patienten wurden ab Mitte Juli drei Therapieslots pro Woche für den Beginn der Behandlung reserviert und kontinuierlich "aufgefüllt". B. Dadurch, dass die Neuaufnahme von Patientinnen und Patienten pro Woche reduziert wurde, konnte frühzeitig sichergestellt werden, dass nur wenige Patientinnen und Patienten mit einer zeitlich unkritischen Therapie in Behandlung waren. Den Patientinnen und Patienten wurde geraten, sofort eine geplante Hormon- und Androgenedeprivationstherapie einzuleiten, wenn diese grundsätzlich und unabhängig vom Entscheid zur RT indiziert war. Dies wurde mit den Kolleginnen und Kollegen der mitbetreuenden onkologischen Disziplinen für jeden Einzelfall abgesprochen. C. Über 70 % aller Patientinnen und Patienten mit Brust- und primärem Prostatakrebs wurden bereits vor der Pandemie mit einer hypofraktionierten RT behandelt, hauptsächlich gemäß der START-B-Studie beim Mammakarzinom [3] und der CHHiP-Studie beim Prostatakarzinom [4]. In Anbetracht der sich entwickelnden Situation wurde, wann immer möglich, eine hypofraktionierte RT eingesetzt. Dazu gehörte auch die Implementierung eines einwöchigen Schemas für die Teilbrustbestrahlung - bei Patientinnen, für die ein solches Vorgehen geeignet ist (solche mit frühen Tumorstadien und gut differenzierten Mammakarzinomen), nachdem kürzlich günstige Langzeitergebnisse gezeigt wurden [5, 6]. D. Patienten mit langsam wachsenden asymptomatischen Tumoren (z. B. Meningeome WHO-Grad I, vestibuläre Schwannome), bei denen die verzögerte Einleitung einer RT zu keinerlei Nachteilen führt, wurden zu einem späteren Zeitpunkt im Jahr Behandlungsplätze zugewiesen. E. Palliative RT wurden, wann immer möglich, unter Verwendung extrem kurzer Schemata verabreicht. Stereotaktische RT (SBRT) mit einer Fraktion im Sinne einer Radiochirurgie wurden für Fälle in Betracht gezogen, in denen eine höhere biologisch wirksame Dosis (BED ["biological effective dose"] 10 Gy) als notwendig erachtet wurde, wie bei Knochenmetastasen mit Masseneffekt. Dort wurden einmalige RT mit 16 Gy und bei größeren Volumina Konzepte mit 2 × 6-10 Gy eingeführt. F. Es wurden Vorkehrungen getroffen, um die Maßnahmen zur Qualitätssicherung (QA) so weit wie möglich gemäß der Strahlenschutzverordnung zu reduzieren. Im Allgemeinen wird eine patientenspezifische QA unter Verwendung von in-vitro-Dosimetrie bei jedem Bestrahlungsplan durchgeführt. Sobald die Ressourcen (Personal, LINAC-Zeitnischen) begrenzt sind, werden nur stark modulierte, sehr individuelle Pläne überprüft, während diese Praxis für Pläne ausgesetzt wird, bei denen aufgrund der in den letzten Jahren gesammelten Erfahrungen ein geringes Risiko für Fehlerquellen besteht. Das klinikinterne Berichterstattungssystem für kritische Ereignisse (CIRS) lieferte hier wichtige Informationen. Dieses bereits in 2007 eingeführte Meldesystem wurde und wird unverändert weitergeführt, sodass wir im Falle von Problemen Gegenmaßnahmen ergreifen könnten. G. Die zeitaufwendige konventionelle Röntgentherapie (bis 100 kV) von oberflächlichen Hauttumoren wird durch eine schnellere RT am Linearbeschleuniger mit Elektronentechniken ersetzt und die analgetische Therapie von gutartigen Erkrankungen bis zum Herbst ausgesetzt. Solange wird die orale medikamentöse Analgesie aufrechterhalten. Herausforderung 3: "Die Herde sammeln" Besondere Fähigkeiten, die von einem oder wenigen Mitarbeitern beherrscht werden, können zu einem Engpass führen, wenn diese Personen nicht mehr verfügbar sind. Da die RT ein koordiniertes Zusammenspiel einzelner Expertinnen und Experten erfordert, haben wir Bereiche identifiziert, in denen potenzielle Probleme in unserer Klinik auftreten könnten. Dies beinhaltete unseren Workflow für die Bestrahlungsplanung, mit Konturierung und Verschreibung der Dosis durch die Ärzteschaft, Planberechnung durch das Dosimetriepersonal, Freigabe des Plans durch die Ärzteschaft, QA durch die Physikerinnen und Physiker. In unserer Klinik war der erste offensichtliche Engpass die Planberechnung mit nur zwei verfügbaren Dosimetriekräften. Um diesem Engpass entgegenzuwirken, wurden folgende Maßnahmen ergriffen: A. Geschulte Physikerinnen und Physiker wurden aktiver in das Planerstellungsverfahren als Backup-Plan bei begrenztem Dosimetriepersonal einbezogen. B. Ein Fernzugriff auf die Planungsarbeitsstation wurde installiert, sodass eine Dosimetriekraft von zu Hause aus planen kann (Homeoffice), wodurch diese einem geringeren Infektionsrisiko ausgesetzt ist und auch unter Quarantäne arbeiten kann. C. Ein weiterer Engpass kann sich daraus ergeben, dass ein erheblicher Teil der Belegschaft krank wird oder eine Quarantäne benötigt. Insbesondere das Fehlen von vielen medizinischen Fachpersonen für Radiologie (MTRA) wurde als denkbares Szenario identifiziert, bei dem einer von drei LINAC abgeschaltet werden müsste. D. Die Teams wurden auf angepasste Arbeitsabläufe vorbereitet, die es ermöglichen würden, die LINAC mit begrenztem Personal zu bedienen (z. B. mit einem "Springer", der bei Bedarf die Patientenpositionierung unterstützt oder mit der Einbeziehung von Studierenden im Rahmen eines regulären Arbeitsvertrages, da deren praktischer Unterricht bis auf weiteres ausgesetzt wurde). E. Um das Risiko einer weitverbreiteten Exposition zu verringern, wurde ein Schichtbetrieb in Betracht gezogen, obwohl dies von der Anzahl der verfügbaren MTRA und der Arbeitsbelastung abhängt (derzeit in unserer Klinik nicht möglich). Der Schutz von Spezialisten, die nicht direkt an der Patientenversorgung beteiligt sind, erfordert ebenfalls Aufmerksamkeit. Wir haben den Administrator des Radioonkologie-Informationssystems (ROIS) als Schlüsselfigur identifiziert, dessen Arbeitsunfähigkeit erhebliche Auswirkungen auf den Betrieb der Klinik haben könnte. Eine umfängliche Homeoffice-Lösung wurde implementiert. Personen mit vielen externen Kontakten und Aufgaben (z. B. in Berufsverbänden oder für universitäre Aufgaben) haben diese Aufgaben nahezu komplett über Videokonferenzen erfüllt, um bis zuletzt dem Klinikbetrieb zur Verfügung zu stehen und keiner zusätzlichen Infektionsgefahr ausgesetzt zu sein. Herausforderung 4: "Wir stehen das zusammen durch" In Krisenzeiten kann es zu zusätzlichen (und bis dahin wenig vertrauten) Aufgaben kommen [siehe hierzu auch den Beitrag "Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19" in dieser Ausgabe; Kluge S et al. InFo Hämatologie + Onkologie. 2020;23(4):17-9], da Personalmangel und Patientenüberlastung krankenhausweite Folgen haben. A. Andere kritische Bereiche im Krankenhaus erfordern möglicherweise Unterstützung. In unserem Fall hat die Krankenhausverwaltung eine Woche nach der Entwicklung der ersten Notfallpläne der Abteilung 1,0 Vollzeitäquivalente (FTE, "full time equivalent") ärztliche Stellen unserer Klinik der neuen ambulanten SARS-CoV-2-Testambulanz zugewiesen. Weitere 0,5 VZÄ aus der Administration wurden in der folgenden Woche zugeteilt. Diese Praxis wird voraussichtlich fortgesetzt und bedarf weiterer Anpassungen der Klinikabläufe. B. Personal, das unsere Abteilung unterstützt, ist möglicherweise nicht mehr verfügbar. Betroffene Dienstleistungen können Raumpflege, Logistik, Informations- und Kommunikationstechnologie (IKT) sowie Krankentransporte umfassen. Wir planen, das Verwaltungspersonal der Abteilung zu beschäftigen, um einige dieser Aufgaben auszuführen, falls diese Dienstleistungen nicht mehr vom Krankenhaus erbracht werden. Andere nicht zeitkritische Aufgaben, die derzeit vom Verwaltungspersonal abgedeckt werden, wie z. B. die Abrechnung oder die Erstellung von Nachsorgeberichten sowie Beantwortung nichtdringlicher Anfragen, müssten verschoben werden, bis sich die Situation verbessert. Da sämtliche Aktivitäten der Lehre im Anwesenheitsunterricht unterbrochen wurden, hat die medizinische Fakultät Medizinstudenten aufgefordert, bei verschiedenen unterstützenden Aufgaben zu helfen. Während dieser Artikel verfasst wird, sind über 100 Studenten diesem Aufruf gefolgt. Hierdurch kann sich das höher qualifizierte Personal auf die Kerngeschäfte konzentrieren und es ist absehbar, dass unser Personal in unsere Klinik zurückkehren wird. C. Bestimmte Verfahren in der Brachytherapie erfordern möglicherweise eine (regionale oder allgemeine) Anästhesie. Viele dieser Indikationen sind nicht zeitkritisch, wie beispielsweise die Brachytherapie bei Prostatakrebs, und können daher verschoben werden. In unserem Fall erhalten derzeit vier Patienten mit lokal fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs eine externe RT (EBRT) und sollen in den folgenden Wochen eine invasive Brachytherapie erhalten. Da wir davon ausgehen, dass die Ressourcen für die Anästhesie begrenzt sind, müssen die Optionen für eine Sedoanalgesie mit den Patienten besprochen und koordiniert werden. Als letztes Mittel kann die Verschreibung einer höheren perkutanen Dosis (RT mit integrierter Dosissteigerung auf das Zentrum des Primärtumors im Sinne einer Simulation einer Dosisverteilung ähnlich der Brachytherapie) in Betracht gezogen werden, obwohl dies mit weniger günstigen Ergebnissen verbunden ist [7]. Herausforderung 5: "Schützen Sie Ihre Patientinnen und Patienten, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter" Eine der größten Herausforderungen während eines Ausbruchs besteht darin, Patientinnen und Patienten, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter vor einer Infektion zu schützen. Die strikte Einhaltung krankenhausweiter Hygienemaßnahmen ist obligatorisch. Dazu gehörten die frühzeitige Verwendung persönlicher Schutzausrüstung sowie regelmäßige Desinfektionsverfahren, die Verteilung von Händedesinfektionsmitteln und die Unterweisung von Patienten und Personal. Wir haben zusätzliche Schritte unternommen, um die Exposition auf das erforderliche Minimum zu beschränken. Eine der größten Herausforderungen, die wir uns vorgestellt hatten, war die Möglichkeit, dass Patientinnen und Patienten unter RT positiv auf SARS-CoV-2 getestet wurden. Für Patienten, die für eine (mögliche) SARS-CoV-2-Infektion unter Quarantäne gestellt würden, fordern die Krankenhausvorschriften eine Dekontamination des LINAC-Raums und der Patiententransitbereiche in einem langwierigen Verfahren, das im Tagesablauf kaum möglich ist. Vielmehr scheint dies nur dann beherrschbar zu sein, wenn nur wenige Patienten betroffen waren. So haben wir uns darauf vorbereitet, die Behandlungsplätze etwaiger Infizierter auf das Ende des Tages zu verschieben und eine Dekontamination über Nacht durchzuführen. Folgende Maßnahmen wurden ergriffen, um die Risiken zu mindern: A. Unsere Abteilung verfügt über drei Bunker mit identischen, strahlangepassten LINAC. Während des normalen Betriebs werden je nach Patientenaufkommen zwei oder drei LINAC bedient. Nachdem wir bereits als ersten Schritt unseres Notfallplans alle erforderlichen Wartungsarbeiten durchgeführt hatten, konnten wir einen Therapieraum bestimmen, der für die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit einer (möglichen) SARS-CoV-2-Infektion dienen soll. B. Markierungen auf dem Boden wurden verwendet, um die Zugangswege zum vorgesehenen Bunker und Kontrollraum hervorzuheben. Diese Zugangswege sind für Patientinnen und Patienten, die nicht von SARS-CoV-2 betroffen sind, sowie für das normale Therapieteam nicht zugänglich und können schnell desinfiziert werden. C. Behandlungszeiträume zwischen möglichen und bestätigten SARS-CoV-2-Fällen müssen mit ausreichender Zeit geplant werden, um eine Desinfektion zu ermöglichen. Die Reihenfolge, in der Patientinnen und Patienten behandelt werden, hängt von der Wahrscheinlichkeit einer SARS-CoV-2-Infektion ab, beginnend mit der am wenigsten wahrscheinlichen und endend mit den bestätigten Fällen. Bei bestimmten Patientinnen und Patienten mit einer bestätigten SARS-CoV-2-Infektion kann eine Unterbrechung der Behandlung diskutiert werden. Ein übliches Szenario kann die Behandlung von Knochenmetastasen unter Verwendung von z. B. 5 × 5 Gy sein. Würde eine SARS-CoV-2-Infektion nach der Hälfte der Behandlung festgestellt, könnte die RT sicher abgebrochen werden, da eine verabreichte Dosis von ≥ 10 Gy für die Analgesie und zur vorübergehenden Verhinderung des Tumorwachstums in unkritischen Fällen ausreichend sein sollte. Die Behandlung könnte dann nach einigen Wochen wieder aufgenommen werden, mit der Option, eine höhere kumulative Dosis abzugeben, um die Unterbrechung zu berücksichtigen. Bei Infektionsnachweis zu einem früheren Zeitpunkt würde der Behandlungsplan angepasst und mit einer deutlich höheren Fraktion (z. B. 8-10 Gy) wirksam abgeschlossen. Neben der Begrenzung des Infektionsrisikos während der Behandlung wurden zusätzliche Maßnahmen ergriffen, um die Exposition während der Nachsorge der Patientinnen und Patienten gemäß dem Prinzip "zu Hause bleiben" zu begrenzen und die Ausbreitung von SARS-CoV-2 zu verringern. Patientinnen und Patienten, für die Nachsorgeuntersuchungen vorgesehen waren, wurden im Voraus telefonisch kontaktiert. Maßnahmen aus der Ferne, die als Reaktion auf typische RT-Nebenwirkungen ergriffen wurden, umfassten die Konsultation, das Faxen von Medikamentenverordnungen an nahe gelegene Apotheken, die Verwendung von Videoanrufen zur Beurteilung von Hautreaktionen und die Planung zusätzlicher Telefonanrufe. Die Reaktionen der Patienten auf diesen Ansatz waren fast einstimmig positiv, da viele erleichtert waren, dass sie nicht in die Klinik kommen mussten - es sei denn, dies war (aus anderen Gründen) erforderlich. Herausforderung 6: "Wer kümmert sich um die Kinder?" Der Ausbruch von SARS-CoV-2 wird Herausforderungen mit sich bringen, die zunächst möglicherweise nicht erkannt werden. Das galt auch für die (nunmehr angeordnete) Schließung von Schulen und/oder Kindertagesstätten. In unserem Fall wurde dies durch die nicht abschätzbare Entscheidung der Schweizer Bundesregierung und der kantonalen Behörden zum Schulbetrieb erschwert. Da Basel sowohl an Frankreich als auch an Deutschland grenzt, pendeln mehrere Kolleginnen und Kollegen zur Arbeit über die Grenze in die Schweiz, was die Sache noch komplizierter macht. Die französischen Behörden haben am 9. März die Schulen geschlossen, während die Schweizer und deutschen Behörden am 16. März folgten. In Erwartung wurden alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter mit Kindern gefragt, wie ihre Kinder betreut werden würden, wenn Schulen, Kindergärten und Kindertagesstätten geschlossen würden. Ein vorläufiger Plan war die Umwandlung eines Pausenraums in eine Art Kindertagesstätte für Mitarbeiter. Diese Idee wurde schnell verworfen aufgrund der am 13. März erlassenen Krankenhausvorschrift, die es für Besucher verbietet, das Krankenhausgelände zu betreten. Glücklicherweise haben die kantonalen Behörden die Bedeutung dieses Themas erkannt und Kindertagesstätten für Eltern, die im Gesundheitswesen oder in anderen wichtigen Diensten arbeiten, bereitgestellt. Von Seiten des Spitals wurden Hotelzimmer reserviert, sollten die Grenzen auch für medizinisches Personal geschlossen werden. So wäre eine Unterkunft in Spitalnähe möglich, eine Zustimmung der Mitarbeitenden vorausgesetzt. Einige Zimmer wurden bereits von Mitarbeitenden vorsorglich bezogen. Aktuelle Entwicklungen Der Ausbruch von SARS-CoV-2 in der Schweiz ist zum Zeitpunkt des Schreibens noch im Gange. Umfangreiche Maßnahmen zur Eindämmung werden sowohl von der Schweizer Bundesregierung als auch von den Nachbarländern angewendet. Wir überprüfen kontinuierlich unsere Maßnahmen als Reaktion auf die dynamische Situation, um eine angemessene Versorgung unserer Patienten zu gewährleisten. In der Zwischenzeit diskutiert die Radioonkologie-Community aktiv die praktischen Auswirkungen des Ausbruchs und nutzt Social-Media-Plattformen wie Twitter, um nützliche Informationen auszutauschen. Wir hoffen, dass die hier beschriebenen Maßnahmen den Kolleginnen und Kollegen bei der Bewältigung der anhaltenden Krise helfen werden, und wir ermutigen alle, ihre Erfahrungen während dieser beispiellosen Herausforderung weiter auszutauschen. Von großem Vorteil in dieser Situation war die extrem hohe Zustimmung aller Mitarbeitenden auch bei ungewöhnlichen Entscheiden mitzumachen. Hierzu bedarf es trotz der Kontaktreduktion einer klaren und verständlichen Kommunikation. Die bewährten Instrumente einer mit allen Berufsgruppenvertretungen besetzen Klinikleitung (Ärztinnen und Ärzte, Physikerinnen und Physiker, MTRA, Sekretariat) und die Kleingruppen an den Arbeitsplätzen sorgten für eine durchgehende Informationskette. Hinzu kamen die langjährigen, guten Erfahrungen mit kurzen Therapieschemata, die wir durch eine eigene kritische Literaturbewertung schon vor der Umstellung von Leitlinien umgesetzt haben. Dennoch ist nach bisheriger Entwicklung nicht auszuschließen, dass ein personeller Engpass drohen kann. Für diesen Fall hat sämtliches Personal frühzeitig einen direkten Zugriff auf das Kliniknetzwerk erhalten, sodass eine Unterstützung des Klinikteams auch bei Quarantäne oder geringen Krankheitssymptomen aus der Ferne möglich wäre. Im schlimmsten Fall würden wir auch im Bereich der radioonkologischen Therapie nach Risiken und Chancen Angebote anpassen müssen: in diesem Fall hätten kurative Konzepte Vorrang vor palliativen Maßnahmen. Hierzu liegen Empfehlungen der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften zur Triage von intensivmedizinischen Behandlungen bei Ressourcenknappheit vor (www.samw.ch/de/corona), die wir als groben Leitfaden orientierend bedenken würden. Dr. med. Alexandros Papachristofilou Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Universitätsspital Basel, Petersgraben 4, 4031 Basel, Schweiz [e-mail]