The impact of user fees on health service utilization in low- and middle-income countries: how strong is the evidence? Translated title: Impact de la participation dont s'acquittent les utilisateurs des services de santé dans les pays à revenu faible ou moyen: les données sont-elles solides? Translated title: Impacto del cobro de honorarios a los usuarios en el uso de los servicios de salud en los países de ingresos bajos y medios: grado de evidencia

Abstract

OBJECTIVE: To assess the effects of user charges on the uptake of health services in low- and middle-income countries. METHODS: A systematic search of 25 social science, economics and health literature databases and other sources was performed to identify and appraise studies on the effects of introducing, removing, increasing or reducing user charges on the uptake of various health services in low- and middle-income countries. Only experimental or quasi-experimental study designs were considered: cluster randomized controlled trials (C-RCT), controlled " before and after" (CBA) studies and interrupted time series (ITS) studies. Papers were assessed in which the effect of the intervention was measured in terms of changes in service utilization (including equity outcomes), household expenditure or health outcomes. FINDINGS: Sixteen studies were included: five CBA, two C-RCT and nine ITS. Only studies reporting effects on health service utilization, sometimes across socioeconomic groups, were identified. Removing or reducing user fees was found to increase the utilization of curative services and perhaps preventive services as well, but may have negatively impacted service quality. Introducing or increasing fees reduced the utilization of some curative services, although quality improvements may have helped maintain utilization in some cases. When fees were either introduced or removed, the impact was immediate and abrupt. Studies did not adequately show whether such an increase or reduction in utilization was sustained over the longer term. In addition, most of the studies were given low-quality ratings based on criteria adapted from those of the Cochrane Collaboration's Effective Practice and Organisation of Care group. CONCLUSIONS: There is a need for more high-quality research examining the effects of changes in user fees for health services in low- and middle-income countries.

Translated abstract

OBJECTIF: Evaluer les effets de la participation à la charge de l'utilisateur sur le recours aux services de santé dans les pays à revenu faible ou moyen. MÉTHODES: Une revue systématique de 25 bases de données relatives aux sciences sociales, à l'économie et à la santé, ainsi que d'autres sources, a été effectuée pour identifier et évaluer les études concernant les effets de l'introduction, de la suppression, de l'augmentation ou de la réduction des frais à la charge des utilisateurs sur le recours aux divers services de santé, dans les pays à revenu faible ou moyen. Seules les études de type expérimental ou quasi-expérimental ont été prises en compte : il s'agissait notamment d'essais contrôlés randomisés par grappes, d'études contrôlées «avant et après» et d'analyses de séries temporelles interrompues. On a également évalué des articles mesurant les effets de ce type d'intervention sur l'évolution du recours aux services sanitaires (y compris les résultats en termes d'équité), des dépenses des ménages ou des résultats sanitaires. RÉSULTATS: Seize études ont été prises en compte : cinq études contrôlées avant et après, deux essais contrôlés et randomisés par grappes et neuf analyses de séries temporelles interrompues. On n'a retenu que des études rapportant des effets sur le recours aux services de santé, dans certains cas parmi des groupes socioéconomiques. On a constaté que la suppression ou la réduction des frais à la charge des utilisateurs se traduisait par un plus grand recours aux services curatifs et potentiellement aux services préventifs, mais aussi parfois par une détérioration de la qualité des services. Le fait d'introduire ou d'augmenter de tels frais diminuait le recours à certains services curatifs, bien que des améliorations de la qualité de ces services aient pu contribuer à maintenir leur niveau d'utilisation dans certains cas. Lors de l'introduction ou de la suppression d'une participation à la charge des utilisateurs, l'impact a été immédiat et brusque. Les études ne montraient pas suffisamment bien si l'augmentation ou la diminution du recours observée perdurait à long terme. De plus, la plupart d'entre elles ont été jugées de basse qualité selon des critères adaptés d'après le Cochrane Collaboration's Effective Practice and Organisation of Care Group. CONCLUSION: Des travaux de recherche de meilleure qualité sont nécessaires pour examiner les effets de modifications des frais à la charge des bénéficiaires des services de santé dans les pays à revenu faible ou moyen.

Translated abstract

OBJETIVO: Evaluar los efectos de los honorarios cobrados a los usuarios sobre el uso de los servicios de salud en los países de ingresos bajos y medios. MÉTODOS: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en 25 bases de datos y otras fuentes de bibliografía sobre ciencias sociales, economía y salud a fin de identificar y evaluar los estudios realizados sobre los efectos de introducir, suprimir, aumentar o reducir las tarifas cobradas a los usuarios en la utilización de diversos servicios de salud en los países de ingresos bajos y medios. Sólo se tuvieron en cuenta los estudios experimentales o cuasiexperimentales: ensayos controlados aleatorizados por conglomerados (ECA-G), estudios controlados " antes y después" (CAD) y estudios de series temporales interrumpidas (STI). Se evaluaron los artículos en los que se habían medido los efectos de la intervención en la utilización de los servicios (incluidos los resultados de equidad), el gasto de los hogares o los resultados sanitarios. RESULTADOS: Se consideraron 16 estudios: 5 CAD, 2 ECA-G y 9 STI. Sólo se identificaron los estudios en que se habían notificado efectos sobre la utilización de los servicios de salud, a veces en distintos grupos socioeconómicos. Se observó que la supresión o reducción de los honorarios cobrados a los usuarios aumentaba la utilización de los servicios curativos y podía aumentar también la de los servicios preventivos, pero esas medidas pueden tener un impacto negativo en la calidad de los servicios. La introducción de honorarios o el aumento de los mismos redujeron la utilización de algunos servicios curativos, aunque las mejoras de la calidad pueden haber ayudado a mantener la utilización en algunos casos. Los efectos de la introducción o supresión de los honorarios fueron inmediatos y pronunciados, pero los estudios no revelaron con claridad si ese aumento o reducción de la utilización se mantenía a largo plazo. Además, la mayoría de los estudios fueron clasificados como de baja calidad de acuerdo con los criterios adaptados a partir de los establecidos por el Grupo de Eficacia de la Práctica y Organización de la Atención de la Colaboración Cochrane. CONCLUSIÓN: Es necesario emprender investigaciones de mayor calidad para determinar los efectos de los cambios en los honorarios pagados por los usuarios sobre los servicios de salud en los países de ingresos bajos y medios.